La ANSV – Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo ha pubblicato nei giorni scorsi la Relazione Finale sull’Inchiesta relativa all’incidente occorso al Boeing 767-322ER N189DN Delta Air Lines, che dopo il decollo da Milano Malpensa operando il volo DL185 il 24 luglio 2023 ha incontrato meteo perturbato composto da grandine che ha creato danni ingenti al velivolo, ma h permesso allo stesso poi di atterrare in overweight poi a Roma Fiumicino . Nessun ferito, nulla è accaduto alle 226 persone a bordo tra passeggeri e membri dell’equipaggio
Salla reslazione d’inchiesta abbiamo estrato l’analisi finale. tutto il resto è disponibile al link:
Analisi
Condotta del volo
La situazione meteorologica disponibile da METAR, TAF e SIGMET mostrava instabilità, ma nulla da impedire il decollo, soprattutto considerando che diversi aeromobili erano decollati e atterrati prima e dopo del DAL 185. Tuttavia, nessuno di essi si era diretto verso Ovest o Sud-Ovest dopo il decollo; tutti erano diretti verso Nord, Nord-Est. D’altra parte, le immagini radar satellitari mostravano un’alta probabilità di incontrare un fenomeno meteorologico intenso lungo la SID. L’equipaggio ha debitamente effettuato un briefing pre-volo, tenendo conto anche delle informazioni sulla missione e sulle condizioni meteorologiche fornite dal Dispatcher dell’operatore. Queste non includevano immagini radar satellitari, sebbene fossero potenzialmente disponibili sull’EFB prima della chiusura del portellone di imbarco , oltre ad essere richiedibili all’ARO. Il decollo è avvenuto alle 10.52’, ciò implica che l’equipaggio ed il Dispatcher hanno concordato che il volo era sicuro come previsto. Nessuna comunicazione ATC avvisava il DL185 della possibilità di grandinate. Tuttavia, l’aeromobile aveva già completato la salita e, in base al MO del fornitore di servizi ATS, non era previsto fornire tali informazioni. Il dipartimento meteorologico dell’operatore si rendeva conto della situazione meteorologica in atto ed emetteva un avviso alle 11.00’. Tuttavia, avrebbe anche potuto prevedere in anticipo il fenomeno meteorologico lungo la rotta di volo prevista, utilizzando le immagini radar satellitari. Ciò non è avvenuto.
Il radar meteo aveva capacità limitate
Il radar meteo di bordo presenta alcune limitazioni nel rilevamento della grandine. Tuttavia, secondo la dichiarazione del FO, questo ha mostrato segnali significativi quando l’aeromobile ha virato verso Sud-Ovest lungo la SID DOGUB 6T. In quel momento, stimato alle 10.55’ circa, l’aeromobile si trovava a circa 14.5 NM di distanza dalla grandinata. Alle 10.58’, l’equipaggio ha richiesto di deviare immediatamente dalla rotta prevista. La deviazione più efficace sarebbe stata verso Nord. Tuttavia, la presenza delle Alpi non ha reso possibile questa manovra e ha costretto l’equipaggio a deviare ulteriormente a sinistra, entrando comunque nella zona di grandine. Ciò è avvenuto tra le 10.58’ e le 11.01’ circa, da 13000 ft a 22500 ft.
I danni al velivolo
Il parabrezza si è incrinato e l’equipaggio ha eseguito la relativa checklist. Ciò avrebbe richiesto l’atterraggio all’aeroporto più vicino scendendo a 10000 piedi per ridurre al minimo le forze esercitate sul parabrezza.
L’equipaggio, dopo aver consultato il centro operativo e la manutenzione Delta tramite comunicazioni satellitari, ha deciso di deviare su Fiumicino a causa delle migliori condizioni meteorologiche lungo la rotta e per possibili considerazioni logistiche relative alla successiva manutenzione e alla riprotezione dei passeggeri. Siccome il volo per Roma non era trascurabile in termini di durata e, considerando che non si sono verificati problemi di pressurizzazione, l’equipaggio decideva di interrompere la discesa a 20000 piedi per ridurre al minimo il rischio di impatto con volatili, come suggerito dalla checklist per i danni al parabrezza. Durante la restante parte del volo non si verificavano inconvenienti significativi.
Fattore ambientale
Le informazioni meteorologiche per il giorno dell’incidente indicavano alcune instabilità previste. Il METAR LIMC delle 10.50’ segnalava TSRA, ma diversi aeromobili sono decollati e atterrati nell’intervallo di tempo applicabile, il che significa che i fenomeni meteorologici in corso sull’aeroporto LIMC non sono stati considerati limitanti per le operazioni in quella zona. Tuttavia, LIMC dista circa 30 km dall’area in cui si è verificata la grandinata: ciò evidenzia che la situazione locale, in alcuni casi, per alcuni fenomeni meteorologici, non può riflettere le condizioni meteorologiche reali in aree distanti anche solo poche decine di km. Infatti, ad eccezione delle informazioni fornite dal radar satellitare, nessuna delle informazioni disponibili avrebbe potuto avvertire l’equipaggio del possibile fenomeno meteorologico lungo la rotta prima del decollo e subito dopo. La grandinata si è verificata durante l’esecuzione della SID DOGUB 6T.
7 WidgetWeather è disponibile solo quando l’equipaggio di volo dispone di una connessione tramite Wi-Fi o servizio dati cellulare.
Fattore tecnico
Nessun contributo diretto all’evento. Tutti i danni sono stati causati dall’incontro con la grandine.
Fattore umano
La decisione dell’equipaggio di decollare era in linea con le informazioni meteorologiche fornite direttamente nel briefing pack. Tuttavia, le immagini satellitari radar disponibili tramite l’ARO e l’EFB (app WidgetWeather) avrebbero indicato un’elevata probabilità di incontrare fenomeni meteorologici avversi lungo la SID. Nel frattempo, il traffico da/verso Malpensa sembrava regolare, con diversi decolli prima del DL185, e anche questo è stato un fattore preso in considerazione. Il volo DL185 è decollato alle 10.52’. Durante la salita, mentre eseguiva la SID DOGUB 6T, l’equipaggio si è reso conto, al completamento della virata a sinistra verso S-W, della certezza di entrare in un fenomeno meteorologico. Questo avveniva alle 10.55’ circa, circa 14.5 NM prima dell’incontro con la grandine, avvenuto alle 10.58’ circa. Tuttavia, solo in quel momento l’equipaggio ha richiesto di deviare immediatamente, ma era troppo tardi: stavano già entrando nell’area del fenomeno meteorologico. Le disposizioni dell’operatore stabiliscono che i fenomeni meteorologici devono essere sostanzialmente evitati.
La grandine ha causato la rottura del parabrezza del FO. L’equipaggio, in coordinamento con il Dispatcher e l’ufficio manutenzione dell’operatore, contattati tramite comunicazione satellitare, ha deciso di deviare verso l’aeroporto di Fiumicino. Ciò era in apparente contraddizione con la checklist applicabile al caso di rottura del parabrezza, che richiede di atterrare all’aeroporto idoneo più vicino. Oltre al parabrezza, dalla cabina di pilotaggio l’equipaggio non poteva avere un’idea precisa dei danni causati dalla grandine all’esterno dell’aeromobile. Tuttavia, considerando la situazione meteorologica in corso nel Nord Italia, oltre alla necessità di disporre di una pista adeguata per l’atterraggio di un aeromobile di grandi dimensioni come il B767, la decisione di atterrare a Fiumicino è da considerarsi comprensibile. Ciò anche in relazione ai dati FDR, che non mostrano l’insorgere di alcun avviso specifico.
Un’ulteriore analisi del fattore umano è preclusa dall’indisponibilità delle registrazioni del CVR.
Fattore organizzativo
Secondo l’OM, la responsabilità della partenza del volo è condivisa tra il comandante ed il Dispatcher. Mentre è certamente previsto che la gestione tattica del volo sia effettuata dall’equipaggio, la pianificazione strategica dovrebbe essere assegnata al Dispatcher. Le disposizioni dell’operatore a questo proposito sono:
“Captains and dispatchers have joint responsibility and must agree that the planned flight is safe and can be operated in accordance with FARs and Company policy. Either party may delay flight departure, but only Dispatch may cancel a flight. If enroute conditions change such that the flightcannot or should not continue as planned, the first party aware of these conditions must notify the other.”
In questa prospettiva, la missione e il briefing meteo sono stati effettivamente forniti dal Dispather dell’operatore. Tuttavia, le informazioni meteorologiche consistevano principalmente in METAR, TAF e PIREPS lungo la rotta, considerando anche possibili aeroporti alternati. Pertanto, le informazioni attivamente messe a disposizione dell’equipaggio non presentavano alcuna criticità tale da richiedere la cancellazione o il ritardo del decollo. In questo contesto è importante sottolineare che sia l’equipaggio che il Dispatcher dell’operatore avrebbero comunque potuto disporre di informazioni più dettagliate tramite l’app WidgetWeather che avrebbe consentito di prevedere il verificarsi di fenomeni meteorologici significativi lungo la SID. Tuttavia, non è stato disposto alcun ritardo nella partenza né è stata effettuata una pianificazione diversa del volo: il volo DL185 è decollato alle 10.52’. Il dipartimento meteorologico dell’operatore ha effettivamente rilevato un TP alle 11.00’. In ogni caso, l’allerta del dipartimento meteorologico dell’operatore riguardava un’area così vasta che non sarebbe stata di alcuna utilità pratica per l’equipaggio. Inoltre, i Dispatcher dell’operatore utilizzano uno strumento di monitoraggio del volo in grado di tracciare le immagini satellitari lungo le rotte di volo.
Lo scenario complessivo dell’evento deve essere considerato in relazione ai fenomeni meteorologici, che sembrano diventare sempre più frequenti ed estremi. La stessa EASA è consapevole del problema e sono in corso diverse iniziative per migliorare la sicurezza in questo settore.
Ciononostante, molte delle misure di sicurezza raccomandate erano già in atto all’interno dell’operatore, il che significa che sia il Dispatcher che l’equipaggio disponevano di metodi per prevedere la traiettoria di volo in caso di condizioni meteorologiche avverse. Inoltre, i Dispatcher avrebbero potuto fornire un avviso all’equipaggio, considerando la disponibilità di uno strumento di monitoraggio del volo in grado di tracciare le immagini satellitari lungo le rotte di volo.
Sulla base di quanto sopra, l’indagine ritiene che una qualche forma di pressione operativa abbia influenzato le decisioni operative sia del Dispatcher che dell’equipaggio durante la fase di pianificazione e durante il volo.
La mancanza delle registrazioni del CVR ha ostacolato la possibilità di verificare questa ipotesi. Vale la pena notare che, all’indomani dell’evento, l’operatore ha messo in atto misure di sicurezza volte a ridurre al minimo il rischio che si verifichino eventi simili in futuro: è stata pubblicata una newsletter che sottolinea l’importanza di evitare temporali e grandinate. Inoltre, la flotta di B757/767 dell’operatore sta ricevendo un sistema radar meteo 3D avanzato che offre una maggiore sensibilità.
Causa
Il danneggiamento dell’aeromobile è stato causato dall’incontro con la grandine, verificatosi a seguito della decisione tardiva dell’equipaggio di deviare dalla rotta di volo prevista. La mancanza delle registrazioni del CVR ha ostacolato l’approfondimento dell’analisi del fattore umano. Tuttavia, l’uso inadeguato di tutte le informazioni disponibili sui fenomeni meteorologici lungo la rotta di volo, possibilmente a disposizione del Dispatcher e dell’equipaggio, ha contribuito al verificarsi dell’evento.
Raccomandazioni di sicurezza
Alla luce delle evidenze raccolte e delle analisi effettuate, l’ANSV non ritiene necessario emanare raccomandazioni di sicurezza.
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