Riunione del Consiglio di amministrazione della NTSB: incidente aereo cargo 3591 del volo Atlas Air

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Il National Transportation Safety Board ha determinato martedì durante una riunione del consiglio pubblico che il volo Atlas Air 3591 si è schiantato a Trinity Bay, in Texas, a causa della risposta inappropriata del primo ufficiale a un’attivazione involontaria della modalità di spostamento dell’aereo, con conseguente disorientamento spaziale che lo portò a posizionare l’aereo in una ripida discesa da cui l’equipaggio non si riprese.

L’incidente è avvenuto il 23 febbraio 2019, quando il jet cargo Atlas Air Boeing 767 è entrato in una rapida discesa da circa 6.000 piedi e ha colpito una baia paludosa a circa 40 miglia dall’aeroporto intercontinentale George Bush di Houston. Il capitano, primo ufficiale e pilota senza salti, salta sul sedile morto, morì nell’incidente. L’aereo – che trasportava merci da Miami a Houston per Amazon.com Services LLC. E il servizio postale americano – è stato distrutto. Il primo ufficiale era il pilota che pilotava l’aereo al momento dell’incidente.

L’NTSB ha anche determinato l’incapacità del capitano di monitorare adeguatamente il percorso di volo dell’aereo e di assumere un controllo positivo dell’aereo per intervenire efficacemente ha contribuito allo schianto. Anche citato come fattore che contribuisce è la selezione del settore dell’aviazione e le pratiche di misurazione delle prestazioni che non sono riuscite ad affrontare le carenze relative al comportamento del primo ufficiale e la risposta allo stress disadattivo.

L’NTSB ha concluso che il primo ufficiale ha probabilmente sperimentato un’illusione somatogravale acuta – un tipo specifico di disorientamento spaziale in cui l’accelerazione in avanti è interpretata erroneamente come l’aereo che si inclina – mentre l’aereo ha accelerato a causa dell’attivazione involontaria della modalità di rimbalzo, che ha spinto il primo ufficiale a spingere in avanti la colonna di controllo dell’ascensore. Il primo ufficiale ha successivamente creduto che l’aereo fosse in stallo e ha continuato a spingere in avanti la colonna di controllo, esacerbando l’immersione dell’aereo. Tuttavia, non erano presenti segnali coerenti con uno stallo aerodinamico, come l’attivazione dello shaker, gli avvisi di avviso dello stallo, le indicazioni di altezza del muso o le indicazioni di bassa velocità. Inoltre, lo studio sulle prestazioni dell’aereo dell’NTSB ha rilevato che la velocità dell’aeromobile e l’angolo di attacco non erano coerenti con la condizione di stallo vicino o vicino al naso. La risposta del primo ufficiale era contraria alle procedure standard e alla formazione per rispondere a una bancarella. Rappresentazione grafica della discesa del volo Atlas Air 3591 prima dell’impatto finale il 23 febbraio 2019. (Rappresentazione grafica della discesa del volo Atlas Air 3591 prima dell’impatto finale il 23 febbraio 2019. Grafica NTSB)

 

L’NTSB ha concluso che mentre il capitano, in qualità di monitoraggio pilota, stava preparando l’approccio a Houston e comunicava con il controllo del traffico aereo, la sua attenzione era distolta dal monitoraggio dello stato dell’aereo e dalla verifica che il volo procedesse come previsto. Ciò ha ritardato il suo riconoscimento e la sua risposta alle azioni inaspettate del primo ufficiale che hanno messo l’aereo in immersione. Gli investigatori hanno anche concluso che l’incapacità del capitano di comandare un trasferimento positivo del controllo dell’aeroplano non appena ha tentato di intervenire sui controlli ha consentito al primo ufficiale di continuare a forzare l’aereo in un tuffo più intenso.

Mentre il primo ufficiale ha intrapreso azioni deliberate per nascondere la sua storia di carenze prestazionali, la dipendenza di Atlas da agenti designati per rivedere i precedenti del pilota e segnalare importanti preoccupazioni è stata inappropriata e ha comportato l’incapacità della società di valutare il tentativo fallito del primo ufficiale di passare al capitano al suo precedente datore di lavoro. Inoltre, l’NTSB ha riscontrato che se la FAA avesse rispettato la scadenza e rispettato i requisiti per l’implementazione della banca dati dei registri di pilotaggio, come indicato nella Sezione 203 della legge sulla sicurezza aerea e della Federal Aviation Administration Extension del 2010, la banca dati dei registri pilota avrebbe previsto l’assunzione di datori di lavoro informazioni pertinenti sulla storia occupazionale del primo ufficiale e sulla lunga storia di carenze nelle prestazioni di formazione.

“Il primo ufficiale in questo incidente ha deliberatamente nascosto la sua storia di carenze prestazionali, il che ha limitato la capacità di Atlas Air di valutare appieno la sua attitudine e competenza come pilota”, ha dichiarato il presidente dell’NTSB Robert Sumwalt. “Pertanto, oggi stiamo raccomandando che il database dei record pilota includa tutte le informazioni di base necessarie per una valutazione completa della competenza e della competenza di un pilota.”

Un estratto del rapporto finale, che include i risultati, la causa probabile e tutte le raccomandazioni di sicurezza, è disponibile all’indirizzo https://go.usa.gov/xfbcb. I collegamenti al docket degli incidenti e altre informazioni rese pubbliche su questa indagine sono disponibili su https://go.usa.gov/xfTNs.

Il rapporto finale per le indagini sull’incidente dovrebbe essere pubblicato sul sito web dell’NTSB nelle prossime settimane.

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