Un B787-9 Qantas è decollato con molte protezioni alle prese d’aria statiche dei motori

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Il Boeing 787 utilizzato per le operazioni di trasporto merci ha volato da Melbourne a Los Angeles con del nastro adesivo che copriva le prese d’aria statica delle parti esterne dei motori;
Sebbene il volo sia stato regolare, i porti coperti hanno significato una riduzione della ridondanza per il sistema di controllo elettronico del motore;
La scheda di istruzioni per il ripristino del servizio di un 787 non si collegava alle procedure consigliate da Boeing;
Qantas ha modificato le sue istruzioni di progettazione per fare riferimento correttamente alle procedure consigliate da Boeing.

Un Boeing 787 utilizzato per un volo merci ha volato da Melbourne a Los Angeles con nastro adesivo su quattro delle sue porte statiche, dettagli di un nuovo rapporto di indagine ATSB.

Dopo che il velivolo Qantas 787-9, registrato VH-ZNJ, è atterrato a Los Angeles la mattina del 22 settembre 2021, un ingegnere Qantas ha trovato del nastro adesivo che copriva le quattro porte statiche sulle cappe delle ventole del motore dell’aereo.

Le porte statiche forniscono importanti dati sulla pressione dell’aria ai sistemi aeronautici. Boeing raccomanda che siano coperti, per evitare la contaminazione, quando l’aereo è parcheggiato per periodi fino a 7 giorni e Qantas ha incorporato questa istruzione nella sua procedura di parcheggio “normale”.

L’indagine dell’ATSB descrive in dettaglio che il giorno prima del volo dell’incidente, un tecnico ha intrapreso la procedura di parcheggio dell’aeromobile, che includeva la copertura delle porte statiche della nacelle del motore con il nastro da “rimuovere prima del volo”.

“Più tardi quel giorno, un altro ingegnere è stato incaricato di condurre la procedura di “ripristino” per riportare l’aereo allo stato di volo”, ha spiegato il direttore della sicurezza dei trasporti dell’ATSB Stuart Macleod.

“Il nastro sulle prese d’aria delle nacelle del motore non è stato rimosso da quell’ingegnere, secondo le procedure del costruttore, e questo non è stato identificato dall’equipaggio di condotta o dalla chi era preposto a validare l’aereoe durante i controlli pre-volo”.

VH-ZNJ successivamente è decollato con il nastro ancora sulle porte statiche nella nacelle del motore.

“Sebbene il volo sia stato regolare, le prese dinamiche coperte hanno significato una riduzione della ridondanza per il sistema di controllo elettronico del motore”, ha osservato Macleod.

L’ATSB ha scoperto che mentre la scheda di istruzioni per il lavoro (JIC) sviluppata da Qantas per parcheggiare un 787 si collegava alle procedure consigliate da Boeing, il JIC per riportarlo in servizio non lo faceva.

“Questa è stata un’occasione persa per aiutare gli ingegneri ad accedere prontamente alle procedure attuali e determinare quali porte erano coperte, e ha anche consentito interpretazioni diverse di quali porte potevano essere coperte”, ha affermato Macleod.

“Quando si eseguono compiti critici per la sicurezza come la manutenzione degli aeromobili, è molto importante che le procedure siano chiare e non ambigue per evitare interpretazioni errate ed errori come quelli che si sono verificati in questo incidente”.

Durante l’intervista, il secondo ufficiale dell’equipaggio di condotta, che ha condotto un’ispezione esterna del VH-ZNJ prima del volo, ha riferito di essere a conoscenza delle porte della nacelle della ventola, ma non che potessero essere coperte da nastro.

Il secondo ufficiale ha anche riferito di essere stato un po’ distratto durante l’ispezione, poiché avevano trovato un coperchio del tubo di Pitot a terra e stavano cercando di consegnarlo a un membro del personale tecnico in quel momento.

“Il secondo ufficiale credeva anche che l’ingegneria di Qantas avesse condotto un’ispezione pre-volo prima che l’equipaggio di volo arrivasse all’aereo”, ha aggiunto Macleod.

In seguito all’evento, Qantas ha distribuito promemoria all’ingegneria e all’equipaggio di volo e di rampa, evidenziando la posizione dei porti statici della cappa della ventola e che potrebbero essere coperti.

Inoltre, la compagnia aerea ha modificato le sue istruzioni tecniche di “parcheggio” e “ripristino” per fare riferimento a entrambe le procedure di Boeing.

Il rapporto dell’indagine rileva anche che la parte lunga un metro del nastro “rimuovere prima del volo” che copre le porte statiche è stata bloccata, per evitare che venisse strappata dalla fusoliera in caso di vento forte, secondo la procedura consigliata da Boeing.

“Questo probabilmente ha ridotto la visibilità che copre le coperture delle porte statiche della nacelle del fan”, ha affermato Macleod.

“L’ispezione mirata di posizioni e componenti, piuttosto che fare affidamento su streamer, che possono staccarsi, può aiutare a identificare quando queste coperture o dispositivi non sono stati rimossi”.

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